Lessons Learned

25 aug
7 minuten om te lezen

Bijgewerkt op: 5 dagen geleden

Algemeen

De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) houdt toezicht op het railverkeer in Nederland. Hieronder vallen het hoofdspoorwegnet, tram en metro en de overige spoorwegen. De ILT handhaaft regelgeving voor de veiligheid op het spoor en verleent vergunningen aan spoorwegondernemingen en personen die op het spoor werken, zoals machinisten.

De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) is een onderdeel van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. De minister van Infrastructuur en Waterstaat (IenW) is de nationale veiligheidsinstantie voor het spoor. Meer over ongevalsonderzoeken bij Bronnen en Links onder aan de pagina.

De ILT houdt de veiligheid op en rond het spoor op een hoog niveau door nauw samen te werken met bedrijven in de spoorsector. Voor grensoverschrijdend railverkeer werkt de ILT samen met de Europese Railway Agency (ERA). Ook erkent de ILT instituten die personen met een wettelijke veiligheidsfunctie opleiden en examineren.

Aan de hand van casuïstiek wordt bepaald of wapenen tegen een bepaald risico anders geïnterpreteerd moet worden. Incidentscenario’s zijn immers input voor het beoordelen van eisen en -maatregelen om relevante veiligheidsrisico’s in het spoorwegverkeer te beheersen. Door incidenten bespreekbaar te maken kan actie worden geïnitieerd om soortgelijke incidenten in de toekomst de voorkomen en lessons learned te delen.

Rapportages van veiligheidsmeldingen dienen het doel om in de gehele spoorbranche te leren van incidenten. Dat start met op de hoogte zijn van de ernstige of bijzondere veiligheidsincidenten. Hieruit volgt dan de rapportage die binnen de spoorbranche wordt verspreid. Die rapportages worden opgesteld kort na een incident en hebben tot doel de spoorbranche te informeren over de toedracht van bepaalde veiligheidsincidenten, of nader onderzoek plaats vindt en zo ja, door wie. Een eerste rapportage bevat de eerst verzamelde gegevens van een incident en zijn daardoor nog niet volledig. Pas bij nader onderzoek komt meer informatie naar boven over de oorzaken en achterliggende oorzaken of maatregelen ter voorkoming van soortgelijke incidenten (anders dan maatregelen die kort na het incident zijn genomen) en kunnen nog belangrijke onderzoeksvragen onbeantwoord zijn. Grote rampen kunnen lessons learned tot gevolg hebben, maar ook andere incidenten kunnen leiden tot het voortaan anders omgaan met incidenten. Onderstaande slide is gebruikt voor de minor van de Hogescholen, om kort aan te geven van welke lessons learned sprake is. Genoemde incidenten komen vrijwel allemaal uitgebreid aan de orde in het boek van Jongerius (zie Bronnen en Links).

Bronnen en Links:

"Spoorwegongevallen in Nederland 1839 – 1993", door R.T. Jongerius, uitg. Schuyt & Co., Haarlem 1993

Voor deze site kiezen we nog enkele voorbeelden:

Harmelen 1962
Wychen 1979
Clapham Junction 1988
Toenemend aantal Stop Tonend Sein-passages
Flankzonebewaking 2009

Harmelen 1962

Op 8 januari 1962 trof Nederland een grote treinramp. Twee treinen kwamen met elkaar in botsing, hierbij vielen 93 doden en 52 gewonden. Op het moment dat de treinen met elkaar in botsing kwamen hing er een dichte mist in de polder waar de spoorlijn van Breukelen naar Woerden gelijkvloers aansloot op de lijn van Utrecht naar Woerden. Ten tijde van het ongeluk werden al proeven gedaan met het treinbeïnvloedingssysteem ATB, maar dit was nog niet ingebouwd op het spoor bij Harmelen of in een van de betrokken treinen. Er werd een groot openbaar onderzoek begonnen door de Spoorwegongevallenraad. Ook de nieuwe NX-installatie van de treindienstleiderspost in Woerden werd onderzocht op technische storingen. Men heeft ter plaatse vastgesteld dat het "gemiste" gele sein daadwerkelijk geel licht uitstraalde en het laatste sein voor Harmelen vanaf Utrecht rood licht. De snelheidsmeterband van de locomotief van de sneltrein toonde aan dat de machinist niet is begonnen met remmen na het gele sein. Bij waarneming van het rode sein is hij wel begonnen met remmen, maar zijn snelheid van 125 km/u was te hoog om vóór de wissel, waarover de stoptrein reed, tot stilstand te komen (bron: Wikipedia).

Wychen 1979

Bij Wychen botsten op 28 augustus 1979 twee reizigerstreinen, waarvan één zonder passagiers, frontaal op elkaar. Er vielen acht doden en er raakten 36 mensen gewond (Wikipedia). Ter plaatse was er een klassieke beveiliging die werd voorbereid op modernisering naar een B-relaisbeveiliging. Jongerius (bron hierboven) licht toe dat een reeks van oorzaken ten grondslag lag aan het gebeurde. Door een isolatiefout in een wisselcontrolemagneet kwam de lege materieeltrein richting Nijmegen met veilig sein op verkeerd spoor terecht. De machinist reed door, hoewel hij daarvoor een lastgeving verkeerd spoor zou moeten hebben. Nabij Nijmegen botste de trein frontaal op een reizigerstrein.

De isolatiefout was al lang aanwezig, maar kwam nu pas aan het licht omdat er die dag een wijziging in de beveiliging had plaatsgevonden. Voor het seinwezen is bij dit ongeval van belang dat het foutief functioneren van de beveiliging was te wijten aan twee fouten die tegelijkertijd optraden. Bij het fail-safe principe geldt dat er één defect optreedt en dat de kans klein is (en het risico dus acceptabel) dat tegelijkertijd een tweede optreedt. Één defect was echter al een tijd onopgemerkt aanwezig; als er dan een tweede fout optreedt kunnen de gevolgen ernstig zijn. Na het vaststellen van de oorzaak van dit ernstige voorval moesten maatregelen genomen worden voor de aardingsprincipes en de onderhoudsprocedures. Modernisering van de beveiliging was in volle gang, maar een groot deel van het land was ook nog klassiek beveiligd. Er verschenen twee documenten die gevolgen hadden voor beide technologieën, eerst een document in 1980 waarin de filosofie m.b.t. isolatie en aarding opnieuw werd beschreven, en in 1982 een tweede document met de te nemen maatregelen in ontwerp en onderhoud, dus voor zowel klassieke als relaisbeveiliging. In 1968 was besloten bij de toepassing van B-relais voortaan enkelpolig schakelen toe te staan in plaats van dubbelpolig; één van de maatregelen nu was het terugdraaien van deze beslissing. Voorts werd aardfoutdetectie algemeen op emplacementen ingevoerd. Eerst met een melding op de NX-bedieningspanelen, in latere systemen wordt een aardfout gemeld op het procesleidingscherm van de treindienstleider. Ondertussen is ook de onderhoudsorganisatie ingrijpend veranderd. Het onderhoudsvoorschrift voor de seinwezen hoofdmonteur in de 70-er en 80-er jaren maakte plaats voor de contractuele verplichting naar de aannemer in het kader van het ingevoerde Prestatie Gerichte Onderhoud. Het opsporen van aardfouten is een complexe en tijdrovende klus en een aardfout tast de treindienst en de werkzaamheden van de treindienstleider niet aan, aardfouten blijken in de nieuwe situatie te weinig aandacht te krijgen. Om te voorkomen dat de risico’s op het gebied van isolatie en o.a. dientengevolge aardfouten (opnieuw) onacceptabel groot worden is in 2016 nieuw beleid opgesteld, zijn nieuwe aardfoutdetectoren ontwikkeld en zijn nieuwe onderhoudsrichtlijnen opgesteld.

Bronnen en Links:

Interne rapportage Onderzoek naar de aardfoutproblematiek ProRail, 2016.

Clapham Junction 1988

Op 12 december 1988 gebeurde er een ernstig treinongeval bij Clapham Junction in Engeland.

In het kort: bij een wijziging in een beveiligingsinstallatie werd een draad die verwijderd moest worden niet juist afgeknipt, het einde ervan niet goed geïsoleerd en ook aan de voedingskant niet losgenomen. Hoewel de voorschriften, net als bij ons, destijds ook al voorschreven dat de draden gebeld en geteld moeten worden bij de eindcontrole gebeurde dat niet. Een dag later werd die draad aangeraakt, veerde terug naar zijn oorspronkelijke positie, maakte contact met de terminal van een spoorrelais en als gevolg daarvan bleef het spoorrelais op onder de trein, toonde een sein groen in plaats van rood, leidend tot de ramp waarbij 35 mensen het leven verloren en 500 gewond werden, waarvan 69 ernstig.

In het “Hidden report”, genoemd naar de onderzoeker van het ongeval, wordt blootgelegd hoe de context waarin British Rail werkte, de bedrijfscultuur en oververmoeidheid als gevolg van veel overwerk bij een tester, leidden tot de noodlottige fout.

In de jaren daarna zijn de lessen die toen geleerd zijn verwerkt in onze veiligheidsmanagementsystemen, processen en voorschriften. Ook het IRSE licensing scheme is opgezet naar aanleiding van Clapham.

Maar Clapham had niet mogen gebeuren als de toen al bestaande processen gevolgd waren. Misschien is het voor iedereen in de sector, zeker de generatie die na Clapham werd geboren, nuttig om dat Hidden report en het boek van Greg Morse eens te lezen.

Links en bronnen:

The Clapham Train Accident, “Causes, Context and the Corporate Memory Challenge”, Greg Morse, Pen and Sword Books, Ltd. SBN 9781399073028

Wikipedia Clapham Junction Rail Crash

Toenemend Stop-tonend-sein-passages

Stop-tonend-sein-passages kunnen nooit helemaal worden voorkomen; gepoogd wordt met technische middelen de gevolgen van menselijk falen te beperken. Daarom is het ATB systeem in Nederland uitgebreid met ATB Vv. Met ATB Eerste Generatie (ATB-EG) is het mogelijk om met een snelheid van 40 km/h of lager een stoptonend sein (STS) te passeren. Om het aantal STS passages terug te brengen heeft de Minister vanaf 2004 geld beschikbaar gesteld voor de aanpak van een toenemend aantal geselecteerde gevaarpunten met het aanvullend systeem ATB Vv. Deze maatregelen zijn opgenomen in het branche brede STS-verbeterplan.

Dan nog kan niet altijd worden gegarandeerd dat zware treinen of treinen met te hoge snelheid voor het sein tot stilstand komen. De aanleiding voor de ontwikkeling van ATB Vv is het te hoge aantal onterechte STS-passages. Om dit risico verder te beperken wordt ATB Vv in het OVS Flankbeveiliging bij rijwegen vaak in combinatie met doorschietlengte voorgeschreven. In het hoofdstuk Treinbeïnvloeding wordt uitvoerig op ingegaan op ATB Vv.

Flankzonebewaking 2009

Daarnaast kennen we in Nederland flankzonebewaking. Deze maatregel zorgt dat het sein in het nevenspoor bij een STS-passage direct in de stand stop gestuurd wordt. Het idee voor de functie ontstond na een botsing in Barendrecht op 24 september 2009. Een machinist werk onwel, zijn trein reed door een stoptonend sein en kwam in de rijweg van een andere trein, welke een groen sein had. Het leidde tot de frontale botsing. Flankzonebewaking is derhalve een relatief nieuwe functie, die na ontwikkeling is opgenomen in het ontwerpvoorschrift Flankbeveiliging bij rijwegen.

Op 2 september 2013 reed bij Hattemerbroek een trein met hoge snelheid door een rood sein. Die trein kwam terecht op een spoor bestemd voor een andere trein. Op die sporen was Flankzonebewaking nog geen jaar in dienst (project Hanzelijn, aansluiting op de nieuwe brug bij Zwolle). Als gevolg hiervan sprong na de rood sein-passage van de eerste trein het sein voor de tweede trein meteen op rood. Hiermee werd een ernstig treinongeluk voorkomen.

In situaties met ERTMS zal, met bovenstaande gebeurtenissen als voorbeeld, o.a. door lessons learned de veiligheid verder worden verbeterd, zoals hier wordt toegelicht.